КАНДИДАТУРА ЗА ПОДДЪРЖАЩ ДОМАШЕН ПЕРСОНАЛ

За да можете да осигурите на родителите си грижата в дома, която им е удобна, моля попълните нашия въпросник.

За първоначален контакт е достатъчно да попълните петте полета, обозначени с чеврено *

Лице за контакт

Обръщение:*

Име и фамилия:*

Адрес:*

Телефон:*

Имейл:*

Пълномощник ли сте на лицето,нуждаещо се от грижи(имате ли нотариално заверено пълномощно):*

Данни на човека, нуждаещ се от социален асистент

Име и фамилия:

Дата на раждане:

Вид жилище:

Адрес:

Телефон:

Здравословно състояние

Килограми:

Височина:

Комуникативност:

Ставане/лягане:

Преобличане:

Ходене, стоене:

Ходене до тоалетна:

Хранене:

Диагноза:

Характер:

Интереси:

От кога е нужен асистент:

Изисквания към кандидата

Пол:

Шофьорска книжка:

Пушач:

Чужд език, ако е необходим:

Водене на домакинство:

Помощ при поддържането на лична хигиена:

Помощ при придвижване:

Други задължения:

Нощни грижи:

Какви са нощните грижи:

Лека градинска работа:

Помощ при хранене:

Правене на компания:

Брой живущи в жилището:

Домашни любимци:

Откъде научихте за нас:

Избран от вас пакет от Цени и Услуги:*

Защита на личните данни: Съгласявам се да се обработват данните ми съгласно попълнения формуляр. Имам право по всяко време да изтегля данните си от фирмата.