Въпросник

Обръщение:*

Име и фамилия:*

Адрес:*

Телефон:*

Имейл:*

Обличане и събличане:

Къпане на цяло тяло:

Измиване горна част:

Измиване на долна част:

Измиване интимна зона:

Измиване на коса:

Мазане с крем:

Грижа за зъбите:

Ресане:

Бръснене:

Пускане на водата:

Ходене по голяма нужда:

Смяна на памперси:

Обличане на дрехи:

Помощ при хранене:

Предлагане на напитки:

Ограждане на лежащо болен:

Местене от/на инвалиден стол:

Пациентът трябва да се вдига:

Изкачване на стълби:

Преместване в дневната:

Разходки навън:

Пазаруване:

Готвене:

Чистене на дома:

Миене на чинии:

Пране на дрехи, кърпи, спално бельо:

Подреждане:

Придружаване на културни мероприятия или ресторанти:

Придружаване при лекара:

Лека градинска работа:

Нощна почивка от-до:

Обеден сън от-до:

Посещение на лицето, нуждаещо се от грижи:

Как е уредено свободното време?:

Диагноза:

Защита на личните данни: Съгласявам се да се обработват данните ми съгласно попълнения формуляр. Имам право по всяко време да изтегля данните си от фирмата.